CÁNCER Y EMBARAZO

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de un cáncer durante la gestación no significa que necesariamente deba interrumpirse el embarazo inmediatamente para poder tratar el cáncer, ya que es posible hacerlo mientras se logra un grado de madurez fetal suficiente para garantizar la supervivencia extraútero, sin prácticamente efectos negativos para el feto.

Es importante tener una política clara para manejar las situaciones de diagnóstico tumoral durante el embarazo, y ésta debe comenzar con la existencia de un equipo multidisciplinar que incluya ginecólogos, oncólogos, radiólogos y psicólogos, que tengan pautas de actuación definidas y que hagan participar en la discusión y toma de decisiones a la madre y a los familiares 

CÁNCER Y EMBARAZO

El cáncer asociado al embarazo generalmente es definido como aquél que se diagnostica durante la gestación y en el primer año posterior al parto. Cuando se presenta implica alteraciones emocionales, éticas, religiosas y sociales. Su tratamiento es complejo y de difícil decisión. En la mujer embarazada se presentan los mismos tipos de cáncer que fuera de éste. 

La frecuencia de los diferentes cánceres que complican al embarazo es similar a las mujeres no embarazadas. Se menciona que el cáncer cervicouterino es el más frecuente, seguido de cáncer de mama, cáncer de ovario, cáncer de tiroides, leucemia y linfoma y cáncer colorrectal. El incremento mayor de cáncer asociado al embarazo es debido al retraso en la maternidad hasta edades tardías, particularmente después de la tercera década de la vida, lo que incrementará la frecuencia.

Procedimientos de diagnostico
Cotización	El momento idóneo para realizarla es entre las 12 y 24 semanas
Laparotomía exploratoria	Diferir hasta el 2do trimestre, mínima manipulación del útero gestante
Laparoscopia	Usar el trocar de Hasson para evitar lesión uterinas y no utilizar presiones > 8 a 12 mmHg
Sigmoideoscopia, cistoscopia, rectoscopia, colonoscopia	Se puede realizar sin problema
Pruebas de imagen	Periodo prenatal más sensible entre 8 y 15 semas, < 15 rads aumenta significativamente el % de malformaciones fetales. Evitar durante el 1er trimestre: Rx de abdomen, TAC,RNM, estudios con contraste iodado y gadolinio
Marcadores tumorales	Poco útiles, Ca 125 puede estar aumentado en el 1er trimestre y en el parto

Tratamiento

El enfoque dependerá de las características individuales de cada paciente, como la edad, el deseo genésico, así como las características propias del tumor. En una paciente gestante se debe dar un consejo individualizado, y además valorar las características del tumor, la viabilidad del feto y la edad gestacional, así como las características de la madre y asumir la decisión última de la paciente, ya que tanto ella como el personal médico tendrán que hacer frente a conflictos de tipo ético e incluso médico una vez disponga de toda la información que tenemos en nuestras manos, ya que hoy día ésta sigue siendo limitada.

Bases del tratamiento

El tratamiento se sustenta sobre cuatro pilares, los dos primeros se consideran tratamientos locoregionales, mientras que los segundos, tratamientos sistémicos.

• Cirugía
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Agentes biológicos

La radioterapia 

Está contraindicada durante el primer trimestre y se aplica directamente sobre la pelvis, aunque puede administrarse durante el segundo y tercer trimestres en el resto del organismo. Sus efectos deletéreos dependerán de la fase de desarrollo en que se encuentre el embarazo. Así, durante los días 18 al 38 de gestación se produce la organogénesis con máxima sensibilidad y posibilidad de anencefalia o microcefalia, alteraciones oculares, espina bífida, retraso mental . También en etapas posteriores puede producir alteraciones del desarrollo fetal, retraso mental, alteraciones esqueléticas, retardo de crecimiento intrauterino.

Quimioterapia

La quimioterapia debe evitarse durante el primer trimestre del embarazo, y debe evitarse los fármacos que alteran el metabolismo de los folatos, como el metrotexato y la aminoteptirina.

Se recomienda el tratamiento con un solo tipo de fármaco, como la vinblastina (agente antimitótico) o la doxorrubicina (antibiótico antineoplásico). Aunque recientemente los regímenes con cisplatino han demostrado ser útiles e inocuos en diversas publicaciones, así como algunas combinaciones con paclitaxel, han evidenciado ausencia de lesiones en la RM.

Cáncer de Mama

Tratamiento 

 El enfoque al cáncer de mama asociado al embarazo es similar a la de mujeres no embarazadas. El objetivo del tratamiento es lograr el control local de la enfermedad y prevenir las metástasis; en lo posible la madre debe cumplir los protocolos de manejo y no retrasar el manejo, a menos que el parto se planee para dentro de las 2 a 4 semanas siguientes. Cuando el diagnóstico se hace en el primer trimestre de la gestación, dependiendo del estadio de la enfermedad, se puede ofrecer la opción de interrumpir el embarazo, después de un asesoramiento cuidadoso e información sobre todos los aspectos

Estadios I y II: La cirugía está recomendada como primer tratamiento. Nunca cirugía conservadora, por los problemas que acarrea una mama en estas condiciones (secreción, vascularización.

La quimioterapia podrá ser administrada después del primer trimestre, ya que está demostrado que no está asociado a malformaciones fetales aunque sería ocasionalmente la responsable de partos prematuros.

Estadíos III y IV: Se dará quimioterapia a partir del primer trimestre y se esperará la viabilidad del feto para el parto prematuro o la cesárea. Posteriormente la paciente podrá ser sometida a cirugía y/o radioterapia.

Es necesario considerar que la interrupción del embarazo no mejora la expectativa de vida de estas pacientes, ya que en la mayoría de estudios es menos al 10% a los 5 años.

La supresión de la lactancia no mejora el pronóstico pero debe ser efectuada en los casos que van a ser sometidos a mastectomía para disminuir la secreción, tamaño y vascularización de la mama. También debe ser suprimida en los casos no operables ya que ciertas drogas como la ciclofosfamida y el methorexate se acumulan en niveles altos en la leche materna.

Cáncer Cervicouterino

Tratamiento

Se estima que entre el 2.7 y el 3.5% de los casos de cáncer cervical ocurre en las mujeres embarazadas. Afortunadamente, el cáncer cervical raramente es causante de muerte materna. La tasa de supervivencia con estadio I de cáncer cervical es del 85 al 95%,(4,12) mientras que la tasa de supervivencia del cáncer invasor es alrededor del 80%. 

Las recomendaciones terapéuticas para pacientes con cáncer cervical invasor se deberán individualizar de acuerdo al estadio de la lesión, el tamaño y el deseo de continuar con el embarazo. Las mujeres embarazadas tienen 3.1 más veces de ser diagnosticadas con enfermedad en el estadio1, probablemente por las revisiones regulares que se les realizan. La mayoría de las pacientes con el diagnóstico de cáncer cervical durante el embarazo se encuentran en el estadio I, 75% tienen estadio I y el 78% tiene histología para células escamosas. Las pacientes con carcinoma in situ o carcinoma escamoso microinvasor con más de 3 mm podrán tener un parto vaginal y ser reevaluadas y tratadas 6 semanas posparto.

• Si se establece el diagnóstico de cáncer cervical antes de la semana 16 de gestación, se recomienda el inicio inmediato del tratamiento. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C) 
• Si se establece el diagnóstico de cáncer cervical luego de la semana 16 de gestación y la paciente se estratifica en etapas tempranas de la enfermedad (por ejemplo FIGO 1A1,1A2,1B), el nacimiento se puede diferir hasta que se documente la madurez pulmonar fetal. 
• Para la gestante con cáncer cervical en etapas avanzadas (FIGO 1B2 o mayor), que es diagnosticada luego de la semana 20 de gestación, la consideración sobre el retardo en el inicio del tratamiento debe basarse en la edad gestacional al momento del diagnóstico y las preferencias de la paciente. 
• El nacimiento y el tratamiento deberán iniciarse dentro de las siguientes 4 semanas. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C)